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  Convenios Medicos - Dúvidas

Duvidas sobre Convênios Médicos

Os convenios medicos são obrigados a cobrir todo tipo de tratamento? Como posso saber se tenho direito a um determinado tratamento ou cirurgia?
Os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima obrigatória pelos convenios medicos regulamentados pela Lei nº 9.656/98 estão listados no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A cobertura do procedimento inclui tudo o que for necessário para sua realização, ou seja, prótese, anestesia e equipe médica.

O que faço se o convenio medico me negar um determinado tratamento ou cirurgia?
A primeira medida deve ser solicitar à operadora que vende o convenio medico as razões da negativa. Nesse caso, você deve procurar a ANS se:

a) você ou o profissional médico assistente não concordar com as razões alegadas, ou caso permaneça em dúvida;
b) a operadora do convenio medico não autorizar o atendimento, mas sem negá-lo expressamente, omitindo-se ou respondendo repetidamente que o pedido está em análise.
Para falar com a ANS, utilize um dos seguintes canais:
Fale com a ANS
Disque-ANS: 0800 701 9656

A partir dos 60 anos, os convenios medicos deixam de ser reajustados?
A partir dos 60 anos, os convenios medicos deixam de ser reajustados por faixa etária, mas eles podem ser reajustados todos os anos em função da variação de custos (atualização financeira), como acontece em contratos de aluguel, por exemplo.
O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741) proíbe a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Assim, para os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, não pode haver reajustes por mudança de faixa etária nos convenios medicos dos idosos. Por esse motivo, o último reajuste por mudança de faixa etária poderá estar previsto apenas para a idade de 59 anos.
Atenção: nos contratos firmados antes da vigência do Estatuto do Idoso, pode haver aumento para beneficiários com mais de 60 anos.
Em quaisquer desses casos, porém, só pode haver reajuste por faixa etária se os percentuais estiverem claramente informados no contrato.

O Que é Carência nos convenios medicos ?
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.

 O Que é Beneficiário ?
Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.
 

O Que é Doença e lesão Preexistentes para os convenios medicos ?
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes. O prazo máximo de carência para atendimento destes casos é de 24 meses.
 

Emergência e Urgência
Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.
 

Número de Consultas
Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.
 



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